Oświadczenie na temat praw do materiału ilustracyjnego do artykułu pt.
……………………………………………………………………………………….
Materiał ilustracyjny mojego autorstwa (należy podać tytuł):
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
Oświadczam, że wskazane powyżej dzieła są moimi dziełami autorskimi, nie naruszają niczyich praw (w tym osobistych, m.in. prawa do dysponowania wizerunkiem) i posiadam do nich pełnię praw majątkowych. Powyższe dzieła udostępniam jako część artykułu na licencji „Creative Commons Uznanie autorstwa-Na tych samych warunkach 4.0 Międzynarodowe”.	

Materiał ilustracyjny nie mojego autorstwa:
1.	…………………………………………………………………………………
(autor, tytuł dzieła)
	Proszę zaznaczyć odpowiednie pole:	
a)	Dzieło jest w domenie publicznej – jego autor(ka) zmarł(a) ponad 70 temu		
b)	Dzieło jest w tzw. otwartym dostępie (np. na licencji Creative Commons)
Treść wymaganego licencją zapisu:
		
c)	Załączam zgodę na publikację uzyskaną od właściciela praw majątkowych do dzieła		

2.	…………………………………………………………………………………
(autor, tytuł dzieła)
	Proszę zaznaczyć odpowiednie pole:	
a)	Dzieło jest w domenie publicznej – jego autor(ka) zmarł(a) ponad 70 temu		
b)	Dzieło jest w tzw. otwartym dostępie (np. na licencji Creative Commons)
Treść wymaganego licencją zapisu:
		
c)	Załączam zgodę na publikację uzyskaną od właściciela praw majątkowych do dzieła		

3.	…………………………………………………………………………………
(autor, tytuł dzieła)
	Proszę zaznaczyć odpowiednie pole:	
a)	Dzieło jest w domenie publicznej – jego autor(ka) zmarł(a) ponad 70 temu		
b)	Dzieło jest w tzw. otwartym dostępie (np. na licencji Creative Commons)
Treść wymaganego licencją zapisu:
		
c)	Załączam zgodę na publikację uzyskaną od właściciela praw majątkowych do dzieła		

UWAGA! Bez określenia sytuacji prawnej materiału ilustracyjnego oraz załączenia stosownych zgód właścicieli majątkowych praw autorskich publikacja nie zostanie przyjęta do opracowania redakcyjnego. Autor/autorka oświadcza równocześnie, że bierze na siebie wszelką odpowiedzialność w przypadku podania nieprawidłowych danych (także w zakresie pokrycia kosztów poniesionych przez Wydawnictwo UŚ oraz roszczeń finansowych stron trzecich).

Data:	Czytelny podpis (odręczny):